LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

Laporan Pendahuluan Askep Nyeri

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN, NYERI

A.    Konsep Dasar

1.                   Definisi.

a.    Menurut Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

b.      Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.

c.       Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapan pun individu mengatakannya.

d.      Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

2.                   Istilah dalam nyeri

a.       Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.

b.      Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri.

c.       Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeri.

d.      Ambang nyeri  adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan nyeri.

e.       Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat ditahan oleh individu.

3.      Sifat-sifat nyeri

a.       Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi.

b.      Nyeri bersifat subjektif dan individual.

c.       Nyeri tidak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X dan lab darah.

d.      Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis, tingkah laku, dan dari pernyataan klien.

e.       Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya.

f.       Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis.

g.      Nyeri merupakan tanda peringatan adanya suatu kerusakan jaringan.

h.      Nyeri mengawali ketidakmampuan.

i.        Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri yang tidak optimal.

Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut:

a.       Nyeri bersifat individu.

b.      Nyeri tidak menyenangkan.

c.       Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi.

d.      Bersifat tidak berkesudahan.

4.      Fisiologis nyeri

            Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari 3 komponen fisiologi nyeri, antara lain:

a.       Resepsi      : Proses perjalanan nyeri.

b.      Persepsi     : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.

Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan halus. Reseptor terletak di struktur permukaan.

c.       Reaksi       : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.

             Neuroregulator

a.       Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting pada pengalaman nyeri.

b.      Substansi ini ditemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf dalam kornu dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik.

c.       Neororegulator ada 2 macam yaitu Neurotransmiter dan Neuromodulator.

d.      Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik  melewati celah sinaptik antara 2 serabut saraf. ( Contoh: supstansi P, serotonin, prostaglandin ).

e.       Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps. ( Contoh: endorphin, bradikinin ).

f.       Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan atau menurunkan efek sebagai neurotransmitter.

5.      Teory Gate Control

            Teori ini dikenal oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965. Menurut teori ini, sinaps yang berada pada dorsal hom bekerja seperti sebuah pintu membuka atau menutup sehingga apabila ada rangsang nyeri pintu tersebut akan ditutup sehingga nyeri tersebut tidak sampai di otak atau pintu itu dibuka sehingga nyeri sampai ke otak. Hipotesis teori ini adalah apabila ada sejumlah impuls nyeri yang berjalan sepanjang serabut saraf tebal ( seperti: panas, dingin atau sentuhan), maka sejumlah impuls nyeri tersebut berusaha untuk dicegah dengan cara menutup pintu pada serabut saraf tersebut. Individu akan merasakan nyeri hanya jika pintu sinaps dibukivata atau impuls sangat dominan.

6.      Respon fisiologis terhadap nyeri

a.       Stimulasi Simpatik: ( nyeri ringan, moderat, dan superficial ).

1)      Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate.

2)      Peningkatan heart rate.

3)      Vasokontriksi perifer, peningkatan Blood Pessure.

4)      Peningkatan nilai gula darah.

5)      Peningkatan kekuatan otot.

6)      Dilatasi pupil.

7)      Penurunan motilitas GI.

b.   Stimulus Parasimpatik ( nyeri berat dan dalam ).

1)      Muka pucat.

2)      Otot mengeras.

3)      Penurunan Heart Rate dan Blood Pressure.

4)      Nafas cepat dan irregular.

5)      Nausea dan Vomitus (Mual & Muntah).

6)      Kelelahan dan Keletihan.

7.      Respon tingkah laku terhadap nyeri

            Respon tingkah laku terhadap nyeri dapat mencakup:

a.       Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur).

b.      Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir)

c.       Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan.

d.      Kontak dengan orang lain/ interaksi sosial (menghindari percakapan, menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian, fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri.

8.      Respon individu terhadap nyeri

   Respon tubuh terhadap nyeri ada 3 tahap,  yaitu:

a.    Tahap aktivasi (activation)

        Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri sampai tubuh bereaksi terhadap nyeri yang meliputi : respon simpato adrenal, respon muskuler, dan respon emosional.

Respon Simpato Adrenal	Respon Muskuler	Respon Emosional
1.      Denyut nadi naik. 2.      Tekanan darah naik. 3.      Pernapasan naik. 4.      Berkeringat banyak. 5.      Mual dan muntah, karena darah mengalir dari otot visral ke otot paru, jantung, dan otot keras. 6.      Pucat. 7.      Dilatasi bronchial. 8.      Glikogenolisis. 9.      Pelepasan eritrosit dari limpa. 10.  Dilatasi pupil.	1.      Tensi otot naik. 2.      Otot kaku menggeliat sakit. 3.      Gelisah. 4.      Mengambil posisi tertentu. 5.      Imobilitas. 6.      Mengusap daerah yang nyeri.	1.      Bergejolak. 2.      Mudah tersinggung. 3.      Perubahan tingkah laku. 4.      Berteriak. 5.      Menangis. 6.      Diam. 7.      Kewaspadaan.

b.      Tahap Pemantulan (rebound).

   Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada tahap ini pula sistem saraf parasimpatis mengambil alih tugas, sehingga terjadi respon yang berlawanan terhadap tahap aktivasi.

c.       Tahap adaptasi (adaptation).

     Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk beradaptasi melalui peran endorthins. Reaksi adaptasi tubuh ini terhadap nyeri dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Bila nyeri berkepanjangan maka akan menurunkan sekresi norepineprin sehingga individu merasa tidak berdaya, tidak berharga dan lesu.

9.      Fase Nyeri

           Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

a.       Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.

   Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting , terutama dalam memberikan informasi pada klien.

b.      Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa.

   Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat subjektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan yang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengn stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya pencegahan nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorphin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorphin tiap individu, individu dengan endorphin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih besar.

c.       Fase akibat (aftermath)

   Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

10.  Klasifikasi nyeri

a.       Berdasarkan sumbernya

1)      Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar).

Contoh: Terkena ujung pisau atau tergunting

2)      Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama daripada cutaneus.

Contoh: Sprain sendi

3)      Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, ischemia, regangan jaringan.

b.      Berdasarkan Penyebabnya

1)      Fisik

Bisa terjadi karena stimulus.

Contoh: fraktur femur

2)      Psycogenik

Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah diidentifikasi, bersumber dari emosi/ psikis dan biasanya tidak disadari.

Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.

c.       Berdasarkan lama/ durasi

1)      Nyeri akut

            Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.

2)      Nyeri kronik

            Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini dapat berlangsung terus sampai kematian. Klien yang mengalami kronis akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian/ keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampuan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronis yang tidak dapat diekspresikan membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalam kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia tidak tahu apa yang akan dirasakan dari hari ke hari.

    Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis

Nyeri akut	Nyeri kronik
1.   Lamanya dalam hitungan menit (lamanya 1 detik sampai kurang dari 6 bulan). 2.   Ditandai dengan peningkatan BP, nadi, dan respirasi. 3.   Respon pasien: fokus pada nyeri, menyatakan nyeri dengan menangis atau mengerang. 4.   Tingkah laku menggosok bagian yang nyeri.	1.   Lamanya dalam hitungan bulan (> 6 bulan). 2.   Fungsi fisiologis bersifat normal. 3.   Tidak ada keluhan nyeri. 4.   Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon terhadap nyeri.

d.      Berdasarkan lokasi/ letak

1)      Radiating pain

Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (contoh: cardiac pain).

2)      Reffered pain

Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.

3)      Intracable pain

Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker maligna).

4)      Phantom pain

Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh: bagian tubuh yang di amputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injury medulla spinalis.

11.  Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

a.       Usia

      Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami perubahan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri adalah hal yang alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

b.      Jenis Kelamin

      Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).

c.       Kultur

      Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka meresapon nyeri (contoh: suatu daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri).

d.      Makna nyeri

      Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan bagaimana mengatasinya.

e.       Perhatian

      Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Teknik relaksasi, guided imagery merupakan teknik untuk mengatasi nyeri.

f.       Ansietas

      Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.

g.      Pengalaman masa lalu

       Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di masa lampau dan saat ini nyeri yang lama timbul kembali, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.

h.      Pola koping

       Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam mengatasi nyeri.

i.        Support keluarga dan sosial

      Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan.

          Jenis Penyebab Nyeri

Jenis penyebab

Dasar fisiologis

1.      Mekanik - Trauma jaringan (ex: operasi). - Perubahan jaringan    (ex:edema). - Penyumbatan pada saluran    tubuh. - Tumor. - Spasme otot. 2.      Termal Panas/ dingin (ex: combustio). 3.      Kimia - Iskemia jaringan karena    sumbatan arteri koroner. - Spasme otot.

- Kerusakan jaringan, iritasi langsung pada reseptor nyeri, inflamasi. - Penekanan pada reseptor nyeri - Distensi pada lumen - Penekanan pada reseptor nyeri, iritasi ujung saraf. - Stimulasi pada reseptor nyeri. - Kerusakan jaringan, perangsangan pada reseptor nyeri. - Perangsangan pada reseptor nyeri karena akumulasi asam laktat atau zat kimia lain seperti asam laktat pada jaringan. - Sekunder terhadap stimulasi mekanik yang menyebabkan iskemia jaringan.

12.    Management Nyeri

a.   Management Farmakologi, terdiri atas:

1)    Analgesik non opioids

Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti: Aspirin, acetaminophen, dan ibuprofen. Menurut American Pain Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkat/ level inflamasi.

2)    Analgesik opioids

Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan kodein. Obat-obat ini bekerja dengan cara mengubah mood, perhatian, perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.

3)    Analgesik adjuvant.

Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan analgesic, tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik. Contohnya Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat terjadi spasme otot membantu bisa tidur nyenyak.

b.   Management non Farmakologi, terdiri atas:

1)   Intervensi fisik

Tujuan dari intervensi fisik adalah:

a)      Membuat nyaman.

b)      Mengurangi disfungsi fisik.

c)      Menormalkan respon fisiologis.

d)     Mengurangi ketakutan.

2)   Cutaneous Stimulation

Yang termasuk cutaneous stimulation:

a)      Pemijatan/massage

b)      Kompres panas/dingin

c)      Asupressure

d)     Contralateral Stimulation

3)   Immobilisasi

     Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubah posisinya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit baru seperti dicubitus.

4)   TENS

     Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah noninvasive, teknik control nyeri nonalgesic untuk klien dengan nyeri akut ataupun kronik.

5)   Akupuntur

     Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi dari Amerika Utara. Biasanya digunakan untuk nyeri akut.

6)   Placebo

     Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau tindakan keperawatan ya ng menghasilkan efek pada klien, bahwa tindakan yang dilakukan atau yang diberikan perawat dapat menyembuhkan penyakit.

7)   Distraksi

     Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang bedah mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan sepak bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat pertandingan itu sudah selesai.

8)   Hypnosis

     Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan meminimalisir distraksi.

9)   Relaksasi

Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan relaksasi progresif. Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang nyeri akut karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi progresif mencakup latihan control nafas, kontraksi, dan relaksasi otot.

B.     Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan (b) observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :

·           P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya

                            nyeri.

·           Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.

·           R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.

·           S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.

·           T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.

a.      Riwayat  Nyeri

Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawt memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :

1). Lokasi

Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.

2). Intensitas Nyeri

Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan komunikasi.

Keterangan

·            0         :  Tidak nyeri

·                                                     1-3  : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat  berkomunikasi dengan baik).

·                                                     4-6    : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah dengan baik).

·                                                     7-9     : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan distraksi.

·                                                     10 :Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa                                                                                             berkomunikasi).

3). Kualitas Nyeri

     Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.

4). Pola

     Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.

5). Faktor  Presipitasi

     Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.          

6). Gejala yang menyertai

     Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.

7). Pengaruh aktifitas sehari-hari

     Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta status emosional.

8). Sumber koping

     Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.

9). Respon afektif

     Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.

b.      Observasi respons perilaku dan fisiologis

Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya :

            1). Ekspresi wajah:

a)      Menutup mata rapat-rapat

b)      Membuka mata lebar-lebar

c)      Menggigit bibir bawah

2). Vokalisasi:

a)      Menangis

b)      Berteriak

3). Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan   digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas):

a)         Menendang-nendang

b)        Membolak-balikkan tubuh diatas kasur

Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis:

a)      Peningkatan tekanan darah

b)       Nadi dan pernapasan

c)      Diaforesis

d)     Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.

Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri.   

          2.  Diagnosa Keperawatan

      a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.

      b. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.

3. Perencanaan Keperawatan

      a. Nyeri Akut

          1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan nyeri berkurang.

           2). Kriteria hasil:

               - Nyeri berkurang

                - Ekspresi wajah tenang

                - Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20 x/menit).

               - Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.

                  

Intervensi

Rasional

-          Pantau karakteristik nyeri, catatan laporan verbal, petunjuk nonverbal dan respon hemodinamik -          Ambil gambar lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi dan intensitas lamanya, kualitas( dangkal atau menyebar) dan penyebaran -          Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera -          Bantu melakukan teknik relaksasi misalnya : nafas dalam perlahan perilaku distraksi -          Visualisasi dan bimbingan imajinasi -          Periksa tanda-tanda vital sebelum atau sesudah penggunaan obat narkotik -          Berikan obat analgesic sesuai indikasi

-          Variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian -          Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh pasien. Bantu pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkan dengan pengalaman nyeri -          Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaran nyeri/memerlukan peningkatan dosis obat. Selain itu nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan merangsang system syaraf simpatis, mengakibatkan kerusakan lanjut dan mengganggu diagnostic serta hilangnya nyeri -          Membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri -          Memberikan control situasi, meningkatkan perilaku positif -          Hipotensi/depresi pernafasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik -          Membantu proses penyembuhan pasien

         

b. Nyeri kronis

                  1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan diharapkan   nyeri teratasi sebagian.

                   2). Kriteria hasil:

                        - Skala nyeri dalam rentang 1-3.

                        - Raut muka tidak menahan nyeri.

                        - Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.                      

Intervensi	Rasionalisasi
-          Catat karakteristik nyeri -          Berikan posisi semi fowler -          Ajarkan teknik relaksasi -          Kolaborasi pemberian obat analgesic sesuai dengan indikasi	-          Mempermudah dalam tindakan pengobatan kepada klien -          Membantu memberikan rasa nyaman kepada klienmenambah pengetahuan pasien dalam mengurangi rasa nyeri -          Membantu pasien dalam mengurangi rasa nyeri

4. Evaluasi

                                      Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Doenges,Marilynn E,dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Keperawatan Pasien.Jakarta:EGC.

Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.

Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi dalam   Praktik.Jakarta:EGC.